EditorialOrganización y funcionamiento de un grupo multidisciplinario de diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa: perspectiva de 30 años (1985–2014)Organization and Functioning of a Multidisciplinary Team for the Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis: A 30-year Perspective (1985-2014)
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INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad infrecuente de diagnóstico difícil, tratamiento complejo y costoso y elevada morbimortalidad. La mortalidad estimada es del 20%. Los cambios recientes más apreciables son epidemiológicos, con incremento de EI en los portadores de prótesis y dispositivos intracardiacos y la población que recibe cuidados de la salud, incremento de casos estafilocócicos y cambios en los patrones de sensibilidad antibiótica, con especial impacto en la vancomicina1, 2
CONSIDERACIÓN PREVIA
La EI es una enfermedad medicoquirúrgica en la que el tratamiento quirúrgico es una parte del proceso y no un fracaso de la terapéutica. El cuidado de los pacientes afectos de EI debe ofrecerse por EMD con profesionales con intereses compartidos.
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS
La organización y desarrollo del Grupo de Trabajo de la Endocarditis Infecciosa del Hospital Clínic de Barcelona ha sido paralela a la progresión de los servicios de enfermedades infecciosas, cardiología, microbiología, anatomía patológica y cirugía cardiovascular desde 1979. La figura 1 muestra la actividad actualizada de EI en este centro, de 1.256 casos. Los hechos fundamentales han sido el establecimiento de una base de datos específica, el inicio de la actividad del servicio de cirugía
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN EN CENTROS DE TERCER NIVEL
El beneficio de un EMD es innegable. La EI debe tratarse en centros de tercer nivel con un servicio de cirugía cardiovascular acreditado6. Los miembros del EMD deben ser:
- •
Especialista en enfermedades infecciosas.
- •
Microbiólogo.
- •
Cardiólogo con dedicación en enfermedades valvulares.
- •
Ecocardiografista experto en la interpretación de las enfermedades valvulares.
- •
Cirujano cardiovascular.
- •
Especialista en anatomía patológica.
- •
Especialista en tratamiento antimicrobiano domiciliario intravenoso.
Los hospitales
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN EN CENTROS SIN SOPORTE QUIRÚRGICO
En los hospitales sin servicio acreditado de cirugía cardiovascular, la atención de los pacientes con EI es con frecuencia difícil y compleja. La colaboración interhospitalaria es fundamental, lo que facilita la estabilidad y la referencia de casos.
PROTOCOLIZACIÓN INTERNA
El diagnóstico y el tratamiento de la EI se basan en los criterios modificados de Duke12. La toma de hemocultivos debe ser previa a la administración de antimicrobianos. El examen ecocardiográfico debe realizarse en las primeras 48 h. Los pacientes con EI complicada sobre válvula nativa, sobre una prótesis valvular o sobre dispositivos intracardiacos deben ingresar en el servicio de cardiología y los demás, en los de enfermedades infecciosas o medicina interna. A los pacientes con insuficiencia
RUTINA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Es de particular importancia la exposición de opciones terapéuticas y sus riesgos. Es fundamental informar al entorno del paciente de la situación y definir las decisiones cuando el paciente no pueda decidir. La atención de los pacientes con EI debe seguir el esquema sistematizado que se muestra en la tabla 2.
La tabla 3 muestra la lista de signos y síntomas que deben monitorizarse y los exámenes y acciones que deben llevarse a cabo durante el tratamiento de un paciente con EI.
EDUCACIÓN
Uno de los aspectos más importantes en la EI es la prevención13. Las guías de práctica clínica recomiendan profilaxis antibiótica para los pacientes con episodio previo de EI1. Las instituciones y las sociedades deben diseminar información mediante folletos informativos o por vía telemática. Los trípticos representan una actividad educacional de primer orden para población general sobre la sospecha de EI y la necesidad de revisión dental. La educación del paciente y su entorno es necesaria para
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Un 40-50% de los pacientes afectados de EI necesitarán tratamiento quirúrgico2, 11. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en fase aguda son insuficiencia cardiaca, trastornos de conducción, complicaciones perianulares y sepsis persistente a pesar de tratamiento antimicrobiano dirigido durante al menos 1 semana, y son las que se utilizan en nuestro entorno.
El tema de mayor actualidad es cuándo debe indicarse la intervención quirúrgica. Se admite que la «cirugía precoz» se refiere a una
CONTROL AMBULATORIO DESPUÉS DEL EPISODIO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Los pacientes intervenidos de EI deben ser controlados por los médicos tratantes. Los pacientes deben ser citados 1, 3 y 12 meses después de la intervención. Los no intervenidos deben ser controlados en el hospital o en su domicilio una vez finalizado el tratamiento antimicrobiano domiciliario intravenoso para evaluar posibles recidivas y la disfunción valvular tras el episodio de EI. Los intervenidos deben ser evaluados en esos plazos para monitorizar las funciones cardiaca y valvular y
CONCLUSIONES
La EI es una enfermedad infrecuente con impacto en la comunidad por su morbimortalidad y el consumo de recursos que conlleva. El EMD es fundamental en el proceso, pretende llegar a un diagnóstico precoz, uniformar criterios de tratamiento y optimizar los resultados. Debe revisar los casos locales y facilitar la transferencia de casos desde hospitales que no dispongan de servicio de cirugía cardiovascular. A los pacientes afectados de EI los deben seguir los miembros del EMD tras el episodio
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
Agradecimientos
A todos los compañeros que durante estos 30 años nos han ayudado a mejorar el manejo de los pacientes con EI en el Hospital Clínic de Barcelona. A la Dra. Magda Heras, recientemente fallecida, que siempre creyó en el EMD de EI, facilitó desde el inicio la integración de los cardiólogos y apoyó su desarrollo. Siempre le estaremos en deuda. Al Sr. Modesto Sánchez por el diseño de la base de datos y la historia clínica informatizada de la EI.
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