Background: Lowering plasma lipid levels in patients in the months following hospital discharge for a myocardial infarction (MI) is clearly beneficial if recurrent cardiac events and mortality are to be prevented; traditionally, however, there has been a large gap between guidelines and levels achieved in routine practice.
Objectives and methods: A randomized, open-label clinical trial was conducted to assess the impact of nurse-centred surveillance and treatment in achieving nationally recognized lipid targets in post-MI patients. This program had the following features: systematic telephone follow-up of patients discharged from the University of Sherbrooke (Sherbrooke, Quebec) after an MI; systematic lipid testing three months after discharge; close liaison with, and guidance of, patients' primary care physicians to intervene on results of this test if targets were not obtained; and continued monitoring of patients until lipid profiles consistent with consensus targets were achieved. The impact of this approach was tested and compared with that of a control group that continued to be followed by a primary care physician for up to 18 months.
Results: A total of 127 patients were randomly assigned into an intervention group (n=64) or a control group (n=63). The intervention group was followed by telephone for an average (+/-SD) of 4.4+/-2.0 months post-MI. At this point, when intervention was optimized, the mean low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level was 2.19+/-0.65 mmol/L in the intervention group, and 87.3% of patients had LDL-C levels of less than 2.5 mmol/L. Patients from both experimental groups returned at 12 months and 18 months post-MI for a new blood lipid assessment. In total, 12.5% of patients in each group were lost to follow-up. At 12 months and 18 months, the mean LDL-C level was not different between the two groups, nor was there a significant difference in the proportion of patients achieving LDL-C levels of less than 2.5 mmol/L (51.6% in the intervention group and 65% in the control group at 18 months; P>0.05). When the combined end point of an LDL-C level of less than 2.5 mmol/L, a triglyceride level of less than 2.0 mmol/L and a total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol ratio of less than 4.0 was considered, the proportion of patients achieving this composite at 18 months was low and not different between the two groups (23.4% in the intervention group and 38.3% in the control group; P>0.05). Over 95% of patients in both groups were on a lipid-lowering medication, and more than 90% had complied with their medication regimen at 18 months.
Conclusions: This trial did not support the role of nurse-managers and a system of telephone-based contacts to ensure the continuity of care and aggressive intervention when considering cardiovascular risk factors in post-MI patients. This trial also re-emphasized the important remaining treatment gap in secondary prevention of coronary artery disease, particularly if composite lipid end points are to be targeted.
HISTORIQUE: La diminution des taux de lipides plasmatiques chez les patients dans les mois suivant leur congé de l’hôpital après un infarctus du myocarde (IM) est clairement bénéfique pour prévenir une récurrence des événements cardiaques et la mortalité, mais d’ordinaire, il y a un énorme écart entre les lignes directrices et les résultats obtenus dans la pratique quotidienne.
OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE: Nous avons mené un essai clinique ouvert aléatoire visant à évaluer les répercussions d’une surveillance par une infirmière spécialisée et d’un traitement pour atteindre les cibles reconnues nationalement chez des patients après un IM. Ce programme était doté des caractéristiques suivantes : suivi systématique par téléphone des patients ayant reçu leur congé du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke à Sherbrooke, au Québec, après un IM; bilans lipidiques systématiques trois mois après le congé; contacts étroits avec les médecins traitants des patients et orientation de ces médecins pour qu’ils interviennent si les résultats démontrent que les cibles ne sont pas atteintes; et surveillance continue des patients jusqu’à ce que les profils lipidiques respectent les normes consensuelles. Les répercussions de cette démarche ont été vérifiées et comparées à celles d’un groupe témoin qui a continué à être suivi par un médecin de première ligne pendant une période maximale de 18 mois.
RÉSULTATS: Au total, 127 patients ont été répartis de manière aléatoire entre un groupe d’intervention (n = 64) et un groupe témoin (n = 63). Le groupe d’intervention a été suivi par téléphone pendant une moyenne ± ÉT de 4,4 ± 2,0 mois après un IM. À ce moment-là, lorsque l’intervention était optimisée, le taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (C-LDL) était de 2,19 ± 0,65 mmol/L au sein du groupe d’intervention, et 87,3 % des patients présentaient des taux de C-LDL inférieurs à 2,5 mmol/L. Les patients des deux groupes expérimentaux sont revenus 12 et 18 mois après l’IM pour subir une nouvelle évaluation lipidique. Au total, seulement 12,5 % des patients de chaque groupe ont été perdus au suivi. À 12 et 18 mois, le taux de C-LDL moyen ne différait pas entre les deux groupes, et on ne constatait pas de différence significative dans la proportion de patients atteignant des taux de C-LDL inférieurs à 2,5 mmol/L (51,6 % au sein du groupe d’intervention et 65 % au sein du groupe témoin après 18 mois, P > 0,05). La proportion de patients ayant atteint simultanément un taux de C-LDL inférieur à 2,5 mmol/L, un taux de triglycérides inférieur à 2,0 mmol/L et un ratio entre le cholestérol total et le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (C-HDL) inférieur à 4,0 ne différait pas entre les deux groupes après 18 mois (23,4 % au sein du groupe d’intervention et 38,3 % au sein du groupe témoin, P > 0,05). Plus de 95 % des patients des deux groupes prenaient des hypocholestérolémiants, et plus de 90 % adhéraient à ce traitement au bout de 18 mois.
CONCLUSIONS: Cet essai ne soutient malheureusement pas la prise en charge par des infirmières dédiées et un système de contacts téléphoniques pour garantir la continuité des soins et des interventions énergiques. Cet essai fait de nouveau ressortir l’important écart de traitement dans la prévention secondaire des coronaropathies, notamment quand plusieurs cibles lipidiques doivent être obtenues en même temps.